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房颤患者的噩梦之不一样的急性腹痛——肠系膜上动脉栓塞
发布时间:2020/3/11文字调整

一个60多岁的王女士(化名),平时身体还不错,就是有“高血压、心律失常-房颤”,一天凌晨突发腹痛,伴随恶心、呕吐。首先您会想到是什么病?急性阑尾?急性胆囊炎?急性胰腺炎?肠梗阻?......好像都有可能,但不管那一种疾病都不能在家等,最好的办法就是赶紧去正规的医院就诊。

 

家人认为“肚子疼肯定是胃肠道问题!”于是马上带着她来到消化内科门诊,幸运的是,接诊是经验丰富的张淑凤主任。张主任接诊后就感觉该患者不是简单的腹痛,追问病史后得知既往有房颤病史,高度怀疑是肠系膜上动脉栓塞,于是安排血常规,淀粉酶等检查时还专门让患者做了腹部血管彩超,结果支持了张主任的判断。

 

张主任随即联系了血管外科专家王兵教授,在按照规程完成了新冠肺炎的筛查后,王女士被收住进郑州大学五附院血管外科。值班医生王颖主治医师高度重视,他深知肠系膜上动脉急性栓塞极可能导致肠管急性坏死,严重时危及生命!司江涛副主任医师做为诊疗组长及时赶到医院,协助以最短的时间完成了CTA等一系列检查,明确了诊断及栓塞的范围(见图1)。结果回示后第一时间通知王兵教授和崔文军主任,在手术部的积极配合下患者及时完成了取栓手术(见图2,3)。

 

▲ 图1 肠系膜上动脉栓塞

 

▲ 图2 剖腹探查,暴露肠系膜上动脉(箭头所示)

 

▲ 图3 肠系膜上动脉内取出的血栓

 

故事并未结束,就如当前的新冠疫情,阻击只是第一步,只有全面的认识和了解该疾病,才能防患于未然,变被动为主动。那么如此凶险的疾病,究竟是如何发生的?能预防吗?接下来就带您认识致命的肠系膜上动脉栓塞。

 

科普:肠系膜上动脉在肾动脉的上方发自腹主动脉的前壁,沿途向左侧发出十几条肠动脉,向右侧自上而下发出胰十二指肠下动脉、中结肠动脉、右结肠动脉和回结肠动脉,它们分布于十二指肠、胰头、空肠、回肠、盲肠、阑尾、升结肠和横结肠右半,并彼此间形成吻合。可见该动脉为大部分肠道供血,如发生栓塞则可出现严重后果(图4,5)。

 

▲ 图4 CTA 肠系膜上动脉(白色尖头)

 

▲ 图5 肠系膜上动脉及主要分支

 

肠系膜上动脉栓塞就是由于栓子进入肠系膜上动脉造成阻塞所引起的疾病。肠系膜上动脉主干口径较大,与腹主动脉呈倾斜夹角,栓子易于进入,故临床上本病并不少见,占急性肠系膜血管缺血的40%~50%。

 

肠系膜上动脉栓塞的栓子主要来源于心脏,如心肌梗死后的壁栓,亚急性细菌性心内膜炎的瓣膜赘生物、风湿性心脏瓣膜病变处的赘生物和长期房颤患者左右心耳附壁血栓的脱落等;亦可来源于大动脉粥样硬化的附壁血栓或粥样斑块的脱落和脓肿或脓毒血症的细菌的栓子等。这其中最常见的就是房颤患者左右心耳附壁血栓的脱落。

 

该疾病最常见的症状就是突发腹痛,伴或不伴恶心,呕吐,根据栓塞的程度和部位不同,临床症状会有差别。所以如果是一名既往存在心律失常-房颤的患者,突发腹痛,一定要考虑到急性肠系膜上动脉栓塞。最常用的检查就是腹部彩超,可以同时排除胰腺炎,胆囊炎,阑尾炎等常见的急腹症,但确诊需要CTA检查(图4)。肠道及其脆弱,一旦急性缺血很容易导致坏死,同时肠道大量菌群移位入血,导致严重的菌血症,死亡率极高。所以诊断要及时,一旦明确诊断,手术取栓是首选治疗方案,同时术中可以探查肠管如果合并坏死,可一并切除。

 

那这么严重的疾病能不能预防哪?其实对于房颤导致的急性动脉栓塞,除了肠系膜上动脉栓塞,还有脑血管栓塞和四肢动脉的栓塞,都是可以通过药物预防的。我国目前有房颤患者超过1000万,但房颤的知晓率仅40%,抗凝治疗不足30%,所以对房颤的认知不足也是导致动脉栓塞事件频发的主要原因。

 

总之,肠系膜上动脉栓塞在临床中并不少见,是血管外科最为凶险的疾病之一,死亡率极高,一旦发生需及时请血管外科协助诊断。CTA是明确诊断的首选检查,手术取栓目前仍然是首选的治疗方案。

 

来源:血管外科 王颖

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